Mexico gulfen 20. april, 2010: Det er blikkstille sjø, en kjølende vind fra nord-vest og ingen såkalte ”distress signals” fra tidligere morgen/ettermiddag. Deepwater Horizon riggen har kort tid i forveien blitt premiert for å ha sikkerhetssystemer på stell. Prosedyrer og rutiner er ”skrudd til”, og hele systemet fungerer som en maskin. Full effektivitet på maskindeler og mennesker. Plutselig bryter ragnarokk løs. En eksplosjon forårsaker en blowout som dreper 11 riggarbeidere og en ildkule som er synlig 56 km unna. Den påfølgende brannen kan ikke slukkes, og den 22. April synker riggen. Det største oljeutslippet i USAs historie er et faktum, til tross for en rigg som så sent som året før ble berømmet av myndighetene som en industri-modell for sikkerhet. Hva skjedde egentlig?
I tillegg til det rent tekniske ble det etter hvert brakt på det rene at flere ”myke” faktorer spilte inn og forsinket beredskapen i Gulfen betydelig. Det viste seg å være en betydelig usikkerhet i forhold til autoritet og roller, selv om dette var klart definert i de skrevne prosedyrene:
- En i riggens kontrollrom uttalte under de påfølgende høringene: ”There was nobody in charge” – (ingen hadde ledelsen) – til sikkert stor overraskelse for kaptein Curt Kutcha, sjef om bord.
- En av de to senior rigg offiserene var i dusjen når ulykken skjedde, hvilket forsinket beredskapen med flere minutter. Prosedyrene krevde at begge tok en beslutning om hva som skulle gjøres.
- De skrevne prosedyrene forutsatte sømløs samhandling mellom opptil flere ulike roller samtidig, hvilket er vanskelig til og med under roligere omstendeligheter.
- Det var uklare autoritetsforhold på flere nivåer. Den 23 år gamle sekretæren Andrea Fleyta oppdaget ved en tilfeldighet at ingen hadde meldt MAYDAY. Da hun anropte omkringliggende båter fikk hun en reprimande av kaptein Kutcha.
- Et beredskapssystem som kunne kutte ”drilling pipe” og stenge av brønnen ble utløst først nærmere 12 minutter etter ulykken, forsinket av en regel som sa at høyeste offiser om bord måtte gi tillatelse. Akkurat denne dagen var høyeste offiser ombord Transoceans (eier av riggen) installasjons offiser mr. Harrell (ikke kapteinen Curt Kutcha), fordi han tilfeldigvis var på et sjeldent besøk. Mr. Harrell jobbet til daglig på et luftavkjølt kontor på land.
Løsningen i ettertid, som alltid i slike situasjoner, ble å stramme til regler og rutiner i oljebransjen. Det er for så vidt menneskelig å tenke at kaos må møtes med kontroll. Det er mindre intuitivt å tenke at kontroll fører til kaos. Men regler kan faktisk føre til det motsatte av intensjonen. På sitt beste er regler koordinerende og samlende; på sitt verste er regler ufrihet og virvar. Det kanskje aller verste er at regler gir en forventning om kontroll. Men kontroll kan ikke være annet enn et delbehov i en organisasjon. Systemteorien forteller oss at delsystemer som søker å kontrollere sine omgivelser vil føre til total systemkollaps. Kommunikasjonen mellom delsystemene blir ikke gjensidig korrigerende, og systemet som helhet mister viktig evne til selvregulering. Dette kan fungere når omgivelsene er stabile, men føre til sammenbrudd ved plutselige eller større endringer. Slik som på Deepwater Horizon denne aprildagen for fem år siden.
Er du glad i regler? Spør tidligere kaptein på Deepwater Curt Kutcha. Han fulgte reglene og lekset opp sekretæren for å bryte hierarkiet om bord, enda hun gjorde det eneste riktige. Noen ganger er det bedre å tenke selv.
Skrevet av Frode Heldal