NASA kom fra en historie hvor de var hyllet som tilnærmet nasjonalt symbol. De stod for det ypperste og høyeste av profesjonalitet i 60åras USA. De klarte nasjonsprosjektet å få en mann på månen. TV-sendingene hadde nærmere 100% seere. Diane Vaughan(Vaughan, 1996) hevder i sin bok «The launch decision» at dette kan ha vært med på å gjøre NASA overmodig, preget av hybris. Det skulle bli farlig. I løpet av 70-åra gikk det nemlig tråere. Romfart var ikke så spennende i befolkningen lenger, og NASA var på vei over i å bli litt glemt og bortgjemt. Så lanserer NASA romfart for alle; et slags stunt for å overbevise hvermannsen om at romfart skulle bli det samme som å fly. De skulle lansere hele fire romfarter i året, noe som var svært kostbart. De var avhengig av støtte fra kongressen, som de etter hvert fikk. NASA lovte å levere. I dette scenariet var ikke forsinkelser greia. Tvert i mot – å utsette oppskytninger ble forbundet med høy økonomisk risiko. Det gjorde også at det ikke var tid eller plass for diskusjoner knyttet til sikkerhet. Allikevel – går det an å være så effektiv at man risikerer menneskeliv?
Ingeniørene i NASA har alltid hatt en spesiell status. Men de har ikke alltid hatt sammenfallende interesser med resten av organisasjonen. Kennedy satte i 1963 i gang den enorme satsningen som skulle få USA til å få første mann på månen. Ingeniørene var i utgangspunktet motstandere av å ha mennesker i de store rom-rakettene (McGowen, 2008) – mennesker er jo som kjent kjent for å gjøre feil. De måtte selvfølgelig gi seg på dette synspunktet. Kanskje var dette et tidlig tegn på interessemotsetninger i NASA. Som nevnt tidligere, var det tyve år senere svært viktig for NOEN i NASA at Challenger ble skutt opp. Disse NOEN tilhørte i stor grad administrasjonen og ledelsen. Ingeniørene fra det tilknyttete Thiokol hadde nemlig i lang tid advart mot at O-ringene var for lite robuste og faktisk kunne sprekke i temperaturer som vinterstid ikke var helt usannsynlig (under 12 grader). Samtidig var det jo noen i organisasjonen som sa fra at det ikke var så greit rent sikkerhetsmessig – det var rett og slett høy sikkerhetsrisiko ved å skyte opp. Men de ble ikke hørt. Overmot gjorde at man tok for lett på sikkerheten og gjorde alt for å komme tilbake til tidligere Gudestatus. NASAs organisasjonsstruktur, effektivisert og hierarkisk, var en viktig del av målsetningen om høyere tempo.
Natten før oppskytning ble det avholdt en telefon-konferanse, hvor sjefsingeniøren hos Thiokol ble presset av NASAs ledelse til å godta en «oppskytnings-anbefaling» dagen etter (Vaughan, 1996). Han hadde opprinnelig holdt hardt på temperaturgrensen på 12 grader, men ble ettertrykkelig irettesatt og forbigått. Lufttemperaturen var på 2 grader da Challenger ble skutt opp. Her nærmer vi oss kanskje kjernen. Ikke bare var organisasjonsstrukturen ladet mot effektivitet gjennom en striglet struktur og hierarki. Men det var ikke så striglet at det ikke var mulig å si fra. Noen hadde faktisk sagt fra at man burde avstå fra oppskytning. Det var åpenbart gnisninger mellom de forskjellige grupperingene. Var disse så alvorlige at man overså bokstavelig talt livsviktig informasjon?
Janis (Janis, 1982) hevder at ledelsen i NASA var fastlåst i et mønster av gruppetenkning. De var usårlige (vi fikk Apollo til månen), følte seg sikre på at de hadde moralen på sin side (romfergen er for en bedre verden) og de så i noen grad ned på Thiokols ingeniører. Ikke minst utøvde de et utilbørlig press og en form for tvang fra sine autoritetsposisjoner. En av NASA lederne, Hardy, var «forferdet» over Thiokol sjefen Robert Lund sin oppførsel, og viste med alt han hadde av stemmebruk og kroppspråk for sin forakt for Lund sin oppfordring om å utsette oppskytningen. En annen NASA leder – Mulloy – ropte syrlig «…når vil DERE at vi skal skyte opp da; i april?!!!…» I en møtepause tok Hardy Lund til side, og ba han anstendig om å ta av seg «ingeniørhatten» og å ta på seg «lederhatten» (pp. 239). Lund ble forsøkt utpekt som syndebukk, et viktig gruppetenknings-symptom. NASA-ledernes ufine oppførsel fikk Thiokol ingeniørene til å bli usikre og formulerte seg etter hvert noe vagt før de holdt helt munn. De selv-sensurerte seg selv. NASA-lederne skulle i ettertid bruke denne stillheten for å påstå at alle var enige.
Nasa på 80-tallet blir av Vaughan (Vaughan, 1996) beskrevet som «path-dependent», altså en organisasjon som var «låst» til å tenke slik den alltid hadde gjort. Organisasjonsstrukturen var slik den alltid hadde vært, også under Apollo-programmet, men med langt mindre økonomiske midler. Dette gjorde dem svært lite tilpasningsdyktig og motstandsdyktig. De var i utvikling, men en svært farlig form for utvikling. Det var en form for utvikling, men ikke tilpasning. Hver oppskytning som gikk godt ble tatt som bevis på at alt fungerte bra, selv om det hele tiden var mindre feil. Vaughan har beskrevet dette som en normalisering av uakseptable hendelser, hvor hver mindre endring er vanskelig å se men som tilsammen blir ganske stor. Det er dette som ligger bak analogien «bowling frog syndrom». Analogien viser til at en frosk som svømmer i en kjele med kaldt vann som sakte varmes opp ikke vil merke endringene før den til slutt dør av overoppheting. En frosk som slippes opp i det like varme vannet, vil derimot umiddelbart hoppe ut av kjelen. Vaughn hevder at dette kan være en viktig medvirkende årsak til at ikke O-ring utfordringene ble ordentlig tatt tak i. Det hadde jo tross alt gått greit forrige gang. Ingeniørene var da også under et enormt press om å levere og å produsere – som enhver kontraktør som var så heldige å få lov til å levere til NASA (slik var hvertfall holdningen i NASA). Hall (Hall, 2003) viser til at ingeniørenes påvirkningsmuligheter (autonomi) var svært lav; blant annet ble det aldri gitt ekstra midler til å dykke ned i problemer, f.eks. ta tak i O-ring problematikken.
Her er vi kanskje ved kjernen: NASA hadde i lang tid hatt fokus på økonomisk vinning, uten å tenke utvikling. Organisasjonsstrukturen ble holdt i status quo, selv om omgivelsene endret seg. De klarte ikke å ta inn over seg vannet som ble varmere og varmere, kanskje preget av overmot og gruppetenkning. De var jo så gode; de kunne jo bare gjøre det de alltid hadde gjort bare enda litt mer effektivt. Der de hadde behov for en fleksibel tilnærming, tviholdt de på rigiditet og fasthet. NASAs effektive struktur låste etterhvert også mulighetsrommet for å gjøre noe annet enn bare det å være effektiv. Og ettersom det ikke var rom og tid for å ta dette opp til diskusjon, var det heller ikke noen åpning for å klare å se at slankheten ble mer og mer risikofylt. Organisasjonsstrukturen, koblet til noe stress og høyt eksternt press, var som skapt for å framprovosere gruppetenkning (Janis, 1982). Roger Boisjoly var en av ingeniørene som opponerte kraftigst mot oppskytningen i forkant. Han og hans gruppe med ingeniører ble utestengt fra det siste viktige møtet, hvor selve beslutningen om oppskytning – The Launch Decision – ble tatt. Der deltok bare NASA ledere. Boisjoly hadde forutsett at O-ringen kom til å sprekke, riktignok noe tidligere i oppskytningen. Men han hadde rett. I granskningen som ble utført i etterkant av katastrofen, delte han villig sin kunnskap og erfaring om det som hadde skjedd og hvorfor. Roger var ikke nådig med hverken NASA ledere, eller sine egne Thiokol leder som hadde vært ettergivende. Men i stedet for å bli anerkjent for viktige påpekninger, ble han utstøtt og avvist både av kolleger og nærmeste ledere. Gruppetenkningsmodusen var fortsatt gjeldende, og den tilsier at den som går i mot gruppen må «utpekes» som syndebukk. Boisjoly kom aldri helt til hektene etter dette.
Paradokset i Challenger-ulykken er at NASA var svært delaktig i utviklingen av Crew Resource Management, altså teamtreningen som flykaptein Sully berømmet for hans mirakuløse elvelanding i 2009 på Hudson River. Blant annet var NASAs sjefpsykolog John Lauber far til begrepet og det opprinnelige konseptet. NASA holdt også en av de aller første konferansene om temaet, og støttet utviklingen av treningsmetodikken med midler. Fra et organisasjonsperspektiv er dette dog ikke et paradoks i det hele tatt. Team kan trene så mye de vil på å være fleksible, men hvis organisasjonen rundt er statisk kommer det ikke til å hjelpe så mye. Det var i utgangspunktet ikke noe feil med den opprinnelige organisasjonsstrukturen i NASA. Problemet var at den ikke forandret seg da virkeligheten rundt gjorde det.
Hall, J. (2003). Columbia and Challenger: Organizational failure at NASA. Space Policy, 19, 239-247. doi:10.1016/j.spacepol.2003.08.013
Janis, I. L. (1982). Groupthink: psychological studies of policy decisions and fiascoes. Boston: Houghton Mifflin.
McGowen, T. (2008). Space Race: The Mission, the Men, the Moon (America’s Living History): Enslow Pub Inc.
Vaughan, D. (1996). The Challenger Launch Decision. Chicago: The University of Chicago Press.
