Tenerife flyplass, søndag 27. Mars 1977. Det er tett tåke og kaos. KLM 485 og Pan Am 1736, to store Boeing 747 – såkalte jumbojets, venter utålmodig på å få ta av. Grunnet tett tåke kan hverken fly eller tårn se hverandre. KLM flyet er først i køen, men får på uforklarlig vis ikke med seg at lenger ned på rullebanen står det store Pan Am flyet. Det er ikke hvem som helst som er pilot i KLM flyet. Jacob van Zanten pryder reklameplakater over hele verden, han er KLMs ansikt utad. Ikke bare er han en slags pop-stjerne, han er også en av de dyktigste pilotene i KLM. Hvert fall gikk han for å være det. Han hadde hovedansvaret for å trene opp selskapets piloter, også 2. pilot Klas Meers som denne dagen sitter ved hans side. Van Zanten har dårlig tid denne dagen. Han vil hjem, de er kraftig forsinket allerede. Flyingeniøren som sitter bak pilotene har overhørt pilotenes dialog med flytårnet og fanget opp at de kanskje ikke er det eneste flyet som er i bevegelse, ja kanskje til og med ikke det eneste flyet på rullebanen? Han sier litt mildt henvendt til pilot van Zanten: «…er han ikke borte da? [pan am flyet]…». «…is he not clear then…»
Både PanAm flyet og KLM flyet har begge blitt omdirigert fra hovedflyplassen på Gran Canaria, hvor det har vært en bombetrussel. De er derfor grundig forsinket begge to. Det gjelder forsåvidt ikke bare dem, men også alle de andre flyene som har blitt omdirigert. Flyene er store, og er fullastet med turister. Flyplassen på Tenerife er på ingen måte utrustet til å ta unna stor flytrafikk, men flyplassmannskapet gjør så godt de kan. Det er unormalt mye som må skje samtidig og det hjelper lite at været heller ikke spiller på lag. Hovedflyplassen på Gran Canaria har etter hvert åpnet igjen, men sikten på Tenerife flyplass har i løpet av ventetiden blitt så dårlig at verken fly eller tårn ser hverandre. Grunnet en serie misforståelser havner både KLM flyet og PanAm flyet på rullebanen samtidig, i hver sin ende. Stress på flyplassen og i omgivelsene var en betydelig faktor til det etter hvert katastrofale som skulle skje. Men var det alt?
I PanAm cockpiten er mannskapet småsure og irriterte på KLM flyet, som har brukt lang tid på fylle drivstoff. Dette gjør at de måtte vente enda lenger, ettersom de er bak KLM flyet i køen for å ta av. I KLM cockpiten bryr man seg ikke så mye om PanAm flyet. KLM piloten er ivrig etter å få flyet i luften. Det er ikke hvilken som helst pilot som sitter i «førersetet». Det er KLMs Pilot med stor P, stjernepiloten Kaptein Jacob van Zanten. van Zanten er det nærmeste man kommer en popstjerne innad i KLM. Han har trent alle KLMs piloter, han ser bra ut, han er populær og han er dyktig. van Zanten er i tillegg KLMs ansikt utad. Hans blide åsyn preger reklameboards verden over (se figur x.x). Han har også trent og sertifisert 2. piloten i cockpiten, Klas Meers, som sitter ved siden av ham. Nå er van Zanten stressa. Passasjerene er misfornøyde, de har ventet lenge. Ikke bare det – han står i fare for å bryte KLMs pilotreguleringer om overtid og dermed miste lisensen sin. Aller verst – været kan fort bli enda dårligere, slik at de ikke får tatt av. De har dårlig tid! Det er altså ikke bare utenfor cockpit det er stress; det er også betydelig stress inne i cockpiten. Stress spilte kanskje en rolle her – men hvilken? Hvordan påvirket den kommunikasjonen?
2. pilot Meers kommuniserer med tårnet om å få ATC tillatelse (tillatelse til å fortsette), men van Zanten er utålmodig:
van Zanten (KLM pilot) til 2. pilot Meers: «…vi drar…»
Beskjeden kommer brått på. Flyet har ikke fått tillatelsen de trenger for å kunne ta av. Meers kunne ha bedt om tillatelse en gang til, eller gjort det klart for van Zanten at de ikke hadde fått ATC tillatelse. Han gjør ikke det. Istedenfor å si fra tydelig til kapteinen, kommuniserer han tilbake til tårnet på flyradioen (hørbart for også PanAm flyet) {Netherlands}:
Meers (KLM 2. pilot) til tårn (hørbart for alle): «…vi er i take-off…».
Hverken PanAm flyet eller tårnet skjønner at 2.piloten faktisk mener at de har satt flyet i gang til å ta av; de har jo ikke fått ATC tillatelse. Tårnet tolker beskjeden som at de står i takeoff posisjon. Men i virkeligheten har den store 747 maskinen satt fart for å ta av, fortsatt uten at noen andre på grunn av tåken kan se det. Meers har vært lydig overfor van Zantens tydelige ønske om å komme seg av gårde. Fortsatt kan ulykken unngås. Men hva skjer, eller rettere sagt – hva er det som burde ha skjedd, men ikke skjer?
Briggs (PanAm pilot) til tårn (hørbart for alle): «… Vi taxer fortsatt nedover rullebanen…»
Beskjeden kunne ha bidratt til at ulykken ble unngått hadde den bare blitt oppfattet. Dessverre blir denne beskjeden sagt umiddelbart i etterkant av KLM flyets kommunikasjon med tårnet, og gitt datidens teknologi, er det bare to kanaler som kan høres samtidig på flyradioen.1 Det blir interferens, og den livsviktige beskjeden høres dermed ut som en høy pipelyd i KLM cockpiten. KLM flyet er nå i full akselerasjon nedover rullebanen. Ulykken har noe med kommunikasjon å gjøre. Men var det bare det tekniske som sviktet?
Tårn til PanAm (hørbart for alle): «…PanAM flight 1736 rapporter når klar av rullebane…».
PanAm til tårn (hørbart for alle): «…OK, vil rapportere tilbake når klar av rullebane…».
KLM flyets flyingeniør skjønner at rullebanen ikke er klar, men istedenfor å si fra direkte til piloten sier han forsiktig:
Flyingeniør KLM til pilot KLM: ”…men er han ikke borte da?…”.
van Zanten (Pilot KLM) til flyingeniør: «…Javel….»
van Zanten høres både litt overrasket og oppgitt ut. Man skal jo ikke stille spørsmålstegn ved hans beslutninger. PanAm flyet er ikke borte. Ca. 100 meter fra hverandre kan flyene endelig se hverandre. KLM flyet er nå i tilnærmet full takeoff fart, og det er for sent å stoppe.
1 Dette skyldtes også stress i tårnet; flyvelederen hadde en lei uvane til å holde send-knappen inne når han måtte tenke seg om – og i denne situasjonen var det mye å tenke på.
PanAm pilot (van Zanten): «…Helvete, den jævelen kommer!!…»
PanAm 2. pilot (Meers): «…kom deg av, kom deg av!…»
I desperasjon prøver pilot van Zanten i KLM flyet å få flyet i lufta. Men det er akkurat for sent1. KLM flyet letter så vidt, men treffer PanAm flyet med deler av vinge og understell. Det kræsjlander 150 meter lenger bort. Flyet eksploderer nærmest umiddelbart, fullt som det er av eksplosiv flybensin. Alle de 248 personene (passasjerer og besetning) i KLM flyet omkommer. I PanAm flyet omkommer 335 personer, 51 overlever. Totalt omkommer 583 mennesker. Stress og teknisk svikt (tilfeldigheter) var medvirkende årsaker til ulykken. Men det var kommunikasjonen i KLM cockpiten som virkelig forbløffet ulykkesgranskerne. Hvorfor sa ikke mannskapet i KLM cockpiten tydeligere fra til piloten?
Ulykkesrapporten prøver å forklare hva som skjer i cockpit (Aviation Week 1978): «… muligens påvirket av kapteinens høye status, hvilket gjorde det vanskelig å forestille seg at en ekspertpilot av hans kaliber kunne gjøre en feil av en slik størrelse, protesterte ikke flyingeniøren eller 2. piloten. 13 sekunder senere var katastrofen et faktum …». Stress, kaos og noen tekniske utfordringer ble til sammen kombinert med en fastlåst statusrelasjon i cockpit til litt av en perfekt storm. Hver for seg kanskje ikke så farlig, men mikset sammen en dødelig miks. Det er statusrelasjonen her som er den virkelige tunge faktoren. Helmreich {helmreich} viser at cockpitrelasjonene generelt på denne tiden var preget av ulike virkelighetsoppfatninger, èn leder/beslutningstaker, rigid rollestruktur/hierarki og lav grad av tillit (både til hverandre og for 2 pilotens del til seg selv).
1 De er for tunge grunnet van Zantens beslutning om å fylle drivstoff, (han ville nemlig spare tid på mellomlandingen på Gran Canaria).