Om tette pitotrør – og hvorfor det er så vanskelig å se behovet for å trene

Skrevet av Frode Heldal 1.am Handelshøgskolen, NTNU

1. juni 2009. Air France (og Airbus) sitt nye flaggskip, A330 – flight AF 447 – tar av fra den internasjonale flyplassen i Rio de Janeiro på vei til Paris. En ganske rutinemessig tur, med ett av de mest høyteknologiske flyene verden hittil hadde sett. Ikke noe var spart på, og som alltid – sikkerheten var satt i høysete. Flyet var spekket med teknologi som skulle kunne «ivareta» ting som gikk galt. Det kunne i praksis fly seg selv. Men var det nok? For ganske snart var det nettopp noe som skulle gå galt. I cockpit denne dagen sitter et erfarent men ujevnt flight crew. Den 58-årige kapteinen Marc Dubois hadde en total på 10988 flytimer; 2. pilot 37-årige David Robert hadde en total på 6547 flytimer og til slutt 2.pilot nr 2, 32-årige Pierre-Cedric Bonin med 2936 flytimer. Alle hadde de siste flytimene sine i Airbus 330. Ny teknologi; erfarent mannskap. Hva kunne gå galt?

Flyet tar av kl 1929 fra Galeão International Airport, med planlagt ankomst kl. 1103 dagen etter. Ute i Atlanteren venter et tropisk stormsenter. Andre flymannskaper hadde brukt en del tid denne kvelden på å studere storm-mønstre for å lage alternative ruter rundt den mest intense aktiviteten. AF 447 hadde ikke. Ca. to timer ut i flighten skjærer et skarpt lys gjennom cockpit. Kaptein Dubois beroliger sine mindre erfarne kollegaer om at det er St.Elmos Fire – et ikke helt uvanlig elektrisk fenomen som oppstår ifm. tropiske stormer. Et stykke lengre ut i Atlanterhavet, diskuterer 2. pilotene Robert og Bonin den uvanlige høye lufttemperaturen utendørs. Den forhindrer dem fra å gå til den høyden de ønsker. De uttrykker hvor glade de er for at de flyr en Airbus 330 og ikke en Airbus 340; førstnevnte klarer seg langt bedre i høyden. Mindre enn 8 minutter senere er flyets besetning og alle dets passasjerer omkommet grunnet litt merkelige cockpitfeil.

Følgende er hentet fra dialogen i cockpit («Pilot Errors», Otelli 2012), i det de entrer stormsenteret. Kaptein Dubois har nå gått bak i flyet for å slappe av, og overlatt kommandoen til Bonin. Den minst erfarne av alle tre:

02:06:50 (Bonin): La oss gå for anti-ice. Det er bedre enn ingenting.

02:07:00 (Bonin): Vi er på vei ut av skyen, det går sikkert bra.

I mellomtiden har Robert funnet ut at de har lest radaren feil. Det viser seg at de er på vei rett inn i et område med intens stormaktivitet.

02:08:03 (Robert): Du kan nok prøve å dra litt over til venstre.

02:08:05 (Bonin): Unnskyld?

02:08:07: (Robert): Du kan kanskje prøve å dra litt over mot venstre. Vi er enige om at vi er i manuell, er vi ikke?

Bonin drar uten ett ord flyet litt over mot venstre. Plutselig kommer det en rar lukt inn i cabinen og temperaturen stiger raskt. Bonin begynner å tukle med Air-Conditioning systemet, men Robert forsikrer sin yngre kollega om at det har å gjøre med værsystemet de er på vei inn i. Lyden av iskrystaller som treffer skroget fyller cockpit. Og med ett lyder autopilot-alarmen – den kobler seg av grunnet defekte «pitotrør». De eksterne hastighetsmålerne er ist ned. Pilotene må nå fly flyet helt manuelt uten hastighetsdata. Ulykkesrapporten påpekte i etterkant at bortsett fra disse målerne fungerer flyet helt normalt. Men hverken Bonin eller Robert hadde trent på manuell flyging under de gjeldende forholdene.

02:10:06 (Bonin) Jeg har kontrollene.

02:10:07 (Robert) OK

02.10:07 (Robert) Hva skjer?

02:10:15 (Bonin) Det er ingen… det er ingen god hastighetsindikator

02:10:16 (Robert) Vi har mistet den, altså, hastigheten da?

Bonin er nå stresset. Turbulens, det rare elektriske lyset, lukt, lyd og temperatur.  Kollegaens feiltolking av radar. Ingen hastighetsindikator. Bonin får det nå for seg at flyet har for høy hastighet. Han begynner å handle irrasjonelt. Han drar stikka bakover for å stige, selv om han tidligere har poengtert hvorfor de ikke bør stige. 

Det risikable nå er om flyet havner i en «stall» – altså for lav hastighet til at vingene kan bære det. Det riktige å gjøre da er å skyve stikka forover – flyets nese ned – for å få fart og dermed bæreevne.  Flyet klatrer etter hvert nesten 1500 meter i minuttet. Samtidig mister det mer og mer fart, helt til det er nede i 93 knop. Som er mer Cessna fart. En høy computerstemme roper «Stall!» samtidig med en høy alarm. Stall alarmen er designet for å være umulig å ignorere. Til tross for dette vil ingen av pilotene nevne alarmen, eller muligheten for stall i løpet av de neste minuttene, enda «Stall!» gjalder gjennom cockpit hele 75 ganger. Helt til siste slutt vil Bonin dra stikka bakover – det motsatte av det han burde ha gjort. Robert oppdager Bonins feil og prøver å korrigere:

02:10:27: (Robert) Pass på hastigheten din. Pass på hastigheten din.

(muligens tenker han her på vertikal hastighet – de stiger fortsatt)

02:20:28: (Bonin) Ok, Ok, jeg går nedover

02:10:30: (Robert) Stabiliser

02:10:31 (Bonin) Jepp

02:10:31 (Robert) Gå ned… Det sier at vi stiger… Det sier at vi stiger, så gå ned…

02:10:35 (Bonin) OK

Anti-icing systemet har nå gjort sitt – ett av to pitotrør fungerer igjen. Cockpit viser nå rett hastighet.

02:10:36 (Robert) Gå ned!

Flyet er nå 800 meter over marsjhøyde. Bonin drar stikka enda litt mer bakover. Nesen går enda litt mer oppover. Farten går enda litt mer ned. Bonin tenker kanskje ikke SÅ mye over det; flyet er tross alt konstruert for at det skal være umulig for et menneske å forårsake en stall. Men flight computern er nå i «alternativ modus», grunnet de opprinnelig gale pitotrør dataene. Reglene gjelder ikke lenger.

02:10:55 (Robert) Helvete!

Det andre pitotrøret er nå tilbake i funksjon. Alle flyets tekniske og mekaniske funksjoner er nå normale. Alle systemer oppe og går. Det som skjer videre er i følge Wise (2020) kun menneskelig svikt.

02:11:03 (Bonin) Jeg er i TOGA, eller?

TOGA = Take Off, Go Around. En prosedyre pilotene var kjent med, og som fungerer i lavere høyde. Men ikke i denne høyden. 3 sekunder etter når flyet sin makshøyde, og begynner samtidig å dale.

02.11.21 (Robert) Vi har fortsatt motorkraft – hva i HELVETE er det som skjer!!

Bonin er fortsatt i den villfarelsen at flyet har for høy hastighet og griper etter luftbremsen. Robert, den mer erfarne av dem, gjør nå faktisk det som er riktig i situasjonen. Han stopper Bonin, tar over kontrollen, og skyver stikka framover. Det hjelper ikke når Bonin samtidig holder sin stikke bakover. Og enda verre – de klarer ikke kommunisere om det de gjør og det de forstår av situasjonen. De samarbeider ikke. Begge to har ansvaret, men jobber som individer. Den enes stikke framover og den andres bakover nuller hverandre ut (fordi cockpiten var i dual mode).

Kapteinen kommer endelig tilbake til cockpit, etter at de har ringt på han i flere minutter.

02.11.45: (Kaptein Dubois) Hva i HELVETE er det dere driver med?!?!

02.11.45:(Bonin) Vi har mistet kontrollen over flyet!

02.11.47: (Robert) Vi har totalt mistet kontrollen… vi skjønner ingenting… vi har forsøkt alt…

Men isteden for å ta over kontrollen, setter Dubois seg bak de to 2. pilotene. Hadde han tatt kontrollen, ville han sannsynligvis med bakgrunn i sin lange flyerfaring, forstått og gjort det eneste riktige: få flyet opp i fart, hvilket betyr flynesen nedover (og stikka framover) (Wise, 2020). Det kunne jo kanskje skyldes at han ikke ville gjøre det litt ubehagelige i å overprøve 2. pilotene. Fra baksetet sitt er det umulig for Dubois å se at noen faktisk drar stikka bakover. Ingen har fortalt ham det. Han har da heller ikke spurt.

De passerer etter hvert den opprinnelige høyden sin. Nå daler flyet med høy hastighet. Pitotrørene er nå helt isfrie, og kan gi gode data igjen. Imidlertid er farten nå så lav (horisontal fart), at flight computern tolker input-dataene som invalide. Og stopper også STALL alarmen.

02:13:40 (Robert) Klatre! Klatre! Klatre!

02:13:40 (Bonin) Men jeg har hatt stikka bakover hele tiden!

Kaptein Dubois skjønner endelig hva som foregår. De er nå bare 1500 meter over bakken.

02:13:42 (Dubois) Nei nei nei… Ikke klatre… Nei nei

02:13:43 (Robert) Gå ned… Gi meg kontroll… Gi meg kontrollen!!

Men det er for sent. Den neste alarmen som går er bakkealarm.

02:14.23 (Robert) HELVETE! Vi kræsjer! Dette kan ikke skje!

02:14.25 (Bonin) Men hva er det som skjer?

Bonin har her på uforklarlig vis fått tak i stikka igjen og drar den så langt bak det går.

02.14.27: (Kaptein Dubois) 10 graders klatrevinkel…

1,4 sekunder etterpå stopper cockpit opptaket. 228 mennesker omkommer umiddelbart. I følge Wise (2020) ikke på grunn av dårlig vær. Ikke på grunn av teknisk svikt. Ikke på grunn av en kompleks årsakskjede. Men fordi en av pilotene, utførte og fortsatte over flere minutter å utføre en feil manøver. HVORFOR?

Beslutninger skjer aldri i et vakuum, og det aller første vi må poengtere er at dette ikke var Bonins feil alene. Selv om det i første omgang kan virke slik. Det var nemlig crewet – teamet – som feilet denne dagen. Og det var primært to ting de feilet i, to ting de var for dårlig trent i. Det første var ganske innlysende, og mye debattert rett etter ulykken: de trodde at teknologien var allmektig. Og droppet dermed en grunnleggende ferdighet for en flyger – tren på å fly. Og kanskje ikke så rart. Alle hadde sine siste flytimer i en teknisk maskin som praktisk talt var selvflygende. Pilotens rolle var kanskje mer av en operatør enn en flyger.

Den andre ferdigheten de var for dårlig trent i var kommunikasjon. Some Wise (2020) påpeker – blir alle flymannskaper trent i såkalt Crew Resource Management (CRM), som veldig kort fortalt er teamutvikling basert på spredt beslutningstaking. Som også Ansnes (2016) påpeker, er metoden god men blir ikke alltid like godt trent. Et mannskap godt trent i CRM, ville for det første kommunisert mye om egen virkelighetsforståelse og hva de gjorde. Bonins stikkemanøver ville blitt fanget og korrigert umiddelbart. Et mannskap godt trent i CRM ville også umiddelbart oppdatert kapteinen, og kapteinen ville vært trygg på at det var helt greit å fjerne Bonin (og Robert) fra kontrollene.

Teamet var ikke bare dårlig trent i tekniske ferdigheter – de var også dårlig trent i teamferdigheter.

Stress av disse dimensjonene er kanskje vanskelig å gjenkjenne i rolige kontoromgivelser, men at vi gjør det vi er vant med og ikke alltid ser andre behov – se det er ganske vanlig. Jeg var en gang med i en strategigruppe som skulle utvikle en overordnet HR strategi. Strategigruppen bestod av svært erfarne rådgivere (+ meg da). Gruppen ble ledet av HR sjefen, Birgitte. Som hadde de aller beste intensjoner (de aller, aller fleste HAR det). Oppstarten var god, litt brask og bram. Her skulle alle få lov til å involvere seg!  Vi skulle bli et team hvor alle var frampå! Problemet var bare at Birgitte, selv om hun mente det godt, ikke var så veldig flink til å ta i mot innspill på en god måte. Og etter festtalen døde hele greia litt ut, fisla litt bort dette med at alle skulle få si sitt. 

Så viste det seg etter hvert at det som ble kommunisert oppover av Birgitte, til direktøren, var noe helt annet enn det gruppa følte vi var enige om. Og det vi fikk videreformidlet av Birgitte stemte ikke helt. Pitotrørene var tette. Feil signaler. Dette ble fanget opp av Sigrid, en eldre fagrådgiver, som kjente direktøren godt. Og hun prøvde forsiktig å være litt direkte med Birgitte. Men temmelig vagt og lite utfordrende. Samtidig nok til at det begynte å irritere Birgitte litt. Hvorfor skulle Sigrid alltid være uenig? Birgitte begynte å legge seg til et kroppspråk, en tydelig gest hver gang Sigrid gjorde det hun ba om – kom med innspill: Birgitte vendte ansiktet bort. Altså – vag kommunikasjon fra Sigrid; kroppsspråk-gester fra Birgitte. Ikke NOK på en måte til å si at her VAR det noe. Litt usagt kort og godt. Greit nok til å fortsette samarbeidet som før da i hvert fall. Vi ønsker jo ikke konflikt! Birgitte drar stikka bakover. Sigrid skyver sin forover. Ingen sier noe om dette. Flyet daler.

Og dagan går, men vi får da ikke gjort så overvettes mye. Møtene går med til å bivåne Sigrid og Birgittes diskusjoner, kanskje også prøve å blidgjøre, mildne. For dialogen er ikke akkurat veldig konstruktiv; den begynte faglig men handler nå mer om hvem som forstår HR best. 5 uker inn i prosessen, og vi sitter fortsatt og flikker på det som skulle være en overordnet HR visjon. Altså èn setning. Sigrid og Birgitte er nå kanskje tydeligere ikke bestevenner, men man er da profesjonell – arbeidet må da gå framover. Det er bare det at det ikke gjør det. 6 uker ut i prosessen ber Sigrid direktøren om å komme og overvære et møte. Kaptein Dubois kommer inn i cockpit. Birgitte er på dette møtet solen selv; ikke til å gjenkjenne. Behandler alle innspill, uansett hvor dumme, litt som en annen Torstein Ba. Sigrid er litt forbauset, selvfølgelig. Og fortvilet. For direktøren finner da ingen grunn til å gripe inn. Han aner nok noe. Flyet KAN fortsatt reddes, men da må noe gjøres. Det blir det ikke. Direktøren holder seg i ro i baksetet sitt. Han blir da heller ikke fortalt direkte hva som er situasjonen. Han spør heller ikke.  8 uker ut i prosjektet er det styringsgruppemøte. Vi SKULLE ha presentert en fiks ferdig strategiplan. Styringsgruppa får servert en mildt sagt amatørmessig sammensatt visjon, og en god forståelse av et slett arbeid. Direktøren overlever. Ikke vi. Strategiteamet oppløses og oppgaven blir overtatt av noen andre. Flaut. Hvorfor sa ingen mer direkte fra? Hvorfor lot vi det skure?

Enkelt, kanskje litt for enkelt, men ok: For hver gang teamet var samlet om Sigrid og Birgitte, og ingen sa noe, ble det enda litt vanskeligere å si noe. Ta tak. Vi trente, i litt overført betydning, på å bli et dårlig team. Og vi gadd hvertfall ikke prøve litt ordentlig trening, ta en runde med ærlig prat. Det begynte jo bra, men vi gadd ikke følge opp. Det var dette med tida da, så klart. OK. Og behovet. Som vi ikke så før det var for sent. Men hva er det så man skal trene på? AF 447 eksempelet er nyttig i mer rolige settinger for følgende: 1) Tren på scenarier som er nye, kanskje til og med får opp stressnivået litt (uventete ting, usannsynlige ting etc.) og 2) Tren på ærlig kommunikasjon, om oppgaveforståelse og samhandling. Prat om oppgave, og prat om praten. Altså utsett gruppa for litt uventete ting, om så bare et nytt møterom og nye plasser rundt bordet. La Arne, som sjelden sier noe, ta seg av møteledelsen.  Ruller på hvem som beslutter og oppsummerer. Introduser konstruktiv konfrontasjon så tidlig som mulig (Sjøvold, 2014). Dette er nyttig fordi de aller fleste grupper utvikler vaner. Og vaner gjør det vanskelig å se andre behov, som f.eks. å trene på flyging i høyde uten hastighetsmåler når teknologien er så fantastisk. Samtidig: gjør du kommunikasjonstrening til en vane – f.eks. 5 minutter etter hvert møte – vil gruppa di bli enormt mye bedre på kort tid. Og husk – som for all trening gjelder ofte og kort, heller enn sjelden og langt. Du kan nok forvente at du får litt meldinger og at møtene ikke bare er hyggelige. Men det føles bedre etterpå. Lover.


Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut /  Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut /  Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut /  Endre )

Kobler til %s